Jak się bada bezpieczeństwo szczepionek?

Jeśli potrzeba nowej szczepionki zostanie uznana, rozpoczynają się prace w laboratoriach. Badacze poszukują metod wzbudzenia odporności w organizmie człowieka. Badają wtedy mechanizmy odporności po naturalnym zachorowaniu, szukają odpowiednich antygenów, które mogą wzbudzić syntezę przeciwciał. Badając drobnoustroje chorobotwórcze próbują zmniejszyć zjadliwość bakterii lub wirusów, czyli dokonać ich atenuacji, tak aby drobnoustrój wzbudzał odporność, a nie wywoływał choroby. Ostatni etap prac laboratoryjnych obejmuje eksperymenty na zwierzętach, które bywają bardzo żmudne i pracochłonne, gdyż wiele drobnoustrojów wywołujących choroby u człowieka, nie powoduje ich u zwierząt lub tylko u niektórych gatunków.

Jeśli eksperymenty na zwierzętach wskazują, że opracowywana szczepionka może być skuteczna, a przede wszystkim bezpieczna dla ludzi, rozpoczynają się badania kliniczne, czyli badania na ludziach. Zwyczajowo dzieli się je na trzy fazy:

I faza – prowadzona na niewielkiej grupie osób (zwykle kilkadziesiąt osób) ma za zadanie sprawdzenie, czy szczepionka jest bezpieczna dla ludzi.

II faza – prowadzona jest na większej grupie (zwykle kilkuset osób). Jej celem jest poszukiwanie optymalnej dawki szczepionki i sprawdzenie, czy wywołuje ona pożądane zmiany w układzie odpornościowym człowieka, np. czy wzbudza wytwarzanie przeciwciał.

III faza – obejmuje duże grupy badanych (np. kilka do kilkudziesięciu tysięcy osób). W trakcie badań ocenia się skuteczność szczepionki, czyli ocenia się, w jakim stopniu zapobiega zachorowaniom. Ponadto ocenia się bezpieczeństwo szczepionki, a więc czy wywołuje niepożądane odczyny poszczepienne i czy może być podawana z innymi szczepionkami już ujętymi w programach szczepień.

Prowadzenie badań klinicznych regulowane jest przez szczegółowe zasady tzw. Dobrej Praktyki Klinicznej (GCP – Good Clinical Practice). Osoby biorące udział w badaniach są ochotnikami, którzy przed włączeniem są bardzo szczegółowo informowani o prowadzonym badaniu, a także o korzyściach i zagrożeniach wynikających z udziału w nim. Warunkiem włączenia jest podpisanie świadomej zgody. Motywacją do udziału w badaniach jest najczęściej chęć skorzystania z nowego produktu, który dla innych osób będzie dostępny dopiero po 2-3 latach.

Jeżeli zostanie opracowany proces wytwarzania szczepionki, a wyniki kolejnych faz badań klinicznych są zadowalające producent szczepionki przedstawia szczegółową dokumentację dotyczącą charakterystyki szczepionki, procesu jej wytwarzania, wyników badań klinicznych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności w stosownej Instytucji odpowiedzialnej za rejestrację produktów leczniczych. Jeżeli szczepionka przeznaczona jest na rynek europejski jest to Europejska Agencja Leków (Komitet CHMP), jeżeli na rynek krajowy Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Załączona dokumentacja jest oceniana pod kątem jakości, bezpieczeństwa i skuteczności przez ekspertów wakcynologów i wydawana jest końcowa decyzja dopuszczenia szczepionki do obrotu. W przypadku szczepionek rejestrowanych w Europejskiej Agencji Leków końcowa decyzja jest wydawana przez Komisję Europejską. Proces oceny szczepionki trwa zwykle od 1 do nawet 2 lat.

Po zarejestrowaniu szczepionki producenci prowadzą badania IV fazy, czyli uzupełniające, w których sprawdzane są inne schematy podawania szczepionki, badane są szczególne grupy osób (przewlekle chorzy, wcześniaki, osoby w wieku podeszłym) oraz kontynuowana jest ocena czasu utrzymywania się odporności.

Zarejestrowane szczepionki produkowane są w postaci serii, tj. określonej liczby dawek, dla których proces wytwarzania prowadzony jest w taki sam, powtarzalny sposób. Każda seria szczepionki musi być dopuszczona na rynek. W tym celu prowadzone są badania jakościowe przez wytwórcę oraz niezależnie przez państwowe laboratorium kontroli jakości produktów leczniczych (w Polsce takie laboratorium mieści się w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego – PZH). Sprawdzana jest zgodność właściwości fizykochemicznych i biologicznych szczepionki ze specyfikacjami zatwierdzonymi w procesie rejestracji. Wykonywane są badania oceny wyglądu szczepionki, jej właściwości fizyko-chemicznych, zawartości środków konserwujących, adiuwantów, substancji stosowanych do inaktywacji oraz innych substancji pomocniczych, identyfikowane są antygeny wirusowe lub bakteryjne, sprawdzana jest aktywność szczepionki, badane jest bezpieczeństwo laboratoryjne.

Procedura rejestracji (dopuszczenia szczepionki do obrotu) jest kluczowym elementem oceny bezpieczeństwa szczepionek.
Szczepionki podobnie jak pozostałe produkty lecznicze mogą być dopuszczone do obrotu w różnym trybie: w procedurze krajowej lub procedurach europejskich (wzajemnego uznania/zdecentralizowanej) przez Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych lub w procedurze centralnej przez Europejską Agencję Leków (European Medcinal Agency, EMA). W Stanach Zjednoczonych odpowiednikiem takiej instytucji jest Food and Drug Administration (FDA).

Przedstawiona przez wytwórców szczegółowa dokumentacja zawierająca opis procesu wytwarzania szczepionki, badań jakościowych, wyników badań klinicznych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności jest szczegółowo oceniana przez ekspertów z różnych dziedzin zrzeszonych w stałych komitetach naukowych/grupach roboczych ww instytucji. Sprawdzana jest zgodność przedstawionej dokumentacji z restrykcyjnymi wytycznymi Farmakopei Europejskiej, Europejskiej Agencji Leków oraz Światowej Organizacji Zdrowia pod kątem jakości, bezpieczeństwa ludzi i środowiska i skuteczności uwzględniającej najnowszą wiedzę.

Wykorzystywane są dodatkowe informacje z ECDC, WHO, FDA. Cały proces rejestracji trwa zwykle około 1-1,5 roku. Końcowa decyzja pozwolenie na dopuszczenie szczepionki do obrotu w przypadku szczepionek rejestrowanych w całej Europie (procedura centralna) ma formę decyzji Komisji Europejskiej w Brukseli (EPAR- European Public Assessment Report).  Decyzja o dopuszczeniu do obrotu w procedurze centralnej jest ważna we wszystkich krajach Unii Europejskiej. Więcej informacji.

Produkcja szczepionek przebiega w warunkach ścisłej sterylności (aseptycznych). Wszystkie materiały wyjściowe stosowane w procesie wytwarzania szczepionek, podłoża hodowlane oraz szczepionki na poszczególnych etapach tego procesu muszą być wolne od potencjalnych zanieczyszczeń czynnikami obcymi. Badania wykluczające obecność czynników obcych są kluczowym elementem badania bezpieczeństwa szczepionek. Wytwórca jest zobowiązany do szczegółowej kontroli jakości na wszystkich etapach produkcji szczepionki, ze szczególnym naciskiem na etapy badania materiałów wyjściowych, linii komórek, bakterii i wirusów szczepionkowych, czyli źródła pożądanych antygenów, produktów pośrednich, kończąc na produkcie końcowym, co skutkuje skuteczną eliminacją nawet potencjalnego ryzyka skażenia czynnikami obcymi.

W związku z tym proces produkcji szczepionki, od materiałów wyjściowych do zwolnienia serii do użytku, jest bardzo długi – od 6 do nawet 24 miesięcy. Produkt przechodzi na tych wszystkich etapach w sumie nawet ponad 500 różnych testów jakościowych, w tym właśnie wymienione badania kontroli potwierdzające brak zanieczyszczeń drobnoustrojami. Jakość każdej serii wyprodukowanej szczepionki, w tym bezpieczeństwo mikrobiologiczne nadzorują także niezależne od producenta laboratoria państwowe, dopuszczające szczepionki do obrotu oraz instytucje oceniające bezpieczeństwo szczepionek, które są dostępne na rynku.

W kontroli jakościowej oceny zanieczyszczeń czynnikami obcymi wykorzystywanych jest wiele metod. Jednym z podstawowych badań jest badanie jałowości lub badanie zanieczyszczeń mikrobiologicznych, wykonuje się oznaczenie zakaźności na zwierzętach lub zalężonych jajach kur oraz liniach komórek, badania immunoenzymatyczne, biologii molekularnej oraz mikroskopii elektronowej.

Zarejestrowane szczepionki produkowane są w postaci serii, tj. określonej liczby dawek, dla których proces wytwarzania prowadzony jest w taki sam, powtarzalny sposób. Każda seria szczepionki musi być dopuszczona na rynek na drodze badań.

Warto podkreślić, że szczepionki podlegają bardziej restrykcyjnym badaniom niż leki, są jedynymi produktami leczniczymi, z których każda seria jest badana przed dopuszczeniem na rynek dodatkowo, przez niezależne od producenta laboratoria zrzeszone w europejskiej sieci, wyznaczone przez państwowe władze (w Polsce takie laboratorium mieści się w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego – PZH). Sprawdzana jest zgodność właściwości fizykochemicznych i biologicznych szczepionki ze specyfikacjami zatwierdzonymi w procesie rejestracji. Wykonywane są badania oceny wyglądu szczepionki, jej właściwości fizyko-chemicznych, zawartości środków konserwujących, adiuwantów, substancji stosowanych do inaktywacji oraz innych substancji pomocniczych, identyfikowane są antygeny wirusowe lub bakteryjne, sprawdzana jest aktywność szczepionki, badane jest bezpieczeństwo laboratoryjne.

W podobny sposób inspekcja farmaceutyczna monitoruje jakość serii szczepionek, które już trafiły na rynek, co pozwala na wykrycie wad szczepionek wynikających z niewłaściwego transportu lub przechowywania. Decyzje o wycofaniu serii mają w takich przypadkach charakter profilaktyczny i są przejawem wyjątkowych środków ostrożności gwarantujących ich bezpieczeństwo. Ważnym elementem kontroli bezpieczeństwa szczepionek jest również ciągłe monitorowanie niepożądanych odczynów poszczepiennych.

Więcej informacji na temat bezpieczeństwa szczepień.

Jakość serii szczepionek, które są dostępne na rynku monitoruje Główny Inspektorat Farmaceutyczny.

W przypadku uzasadnionego podejrzenia, że może zaistnieć bezpośrednie zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta po podaniu szczepionki GIF niezwłocznie wydaje decyzję o wstrzymaniu obrotu określonych serii szczepionki. Od 2010 r. nie było takiej sytuacji.
Kiedy pojawia się podejrzenie, że szczepionka nie spełnia ustalonych wymagań jakościowych (np. pielęgniarka zauważyła niejednorodność zawiesiny), GIF podejmuje działania administracyjne związane z wyjaśnieniem takiej sytuacji, w tym specjalistyczne badania kontrolne w niezależnym państwowym laboratorium oraz wydanie decyzji o wstrzymaniu lub wycofaniu danej serii szczepionki z obrotu. W przeszłości zdarzały się sporadycznie sytuacje wycofywania przez GIF poszczególnych serii szczepionek w związku z widocznymi zmianami w wyglądzie szczepionki (tzw. niehomogenności) wynikającymi z nieodpowiedniej temperatury podczas transportu lub przechowywania szczepionki. Szczepionki jako produkty biologiczne powinny być przechowywane w temp. lodówki (2-8°C) z zachowaniem zasad łańcucha chłodniczego.
Decyzja GIF dotycząca ewentualnego wycofania serii szczepionki z obrotu jest podejmowana na podstawie wiedzy dotyczącej procesu wytwarzania każdej serii szczepionki. Zakładając domniemanie jednorodności wszystkich dawek szczepionki w serii (często to nawet kilkaset tysięcy) i wiedzę, że cała seria została w taki sam sposób wytworzona, przechowywana i transportowana, zakładamy, że wykrycie wady jakościowej choćby w pojedynczych opakowaniach obejmuje całą serię danego produktu. Jeżeli podczas badań kontrolnych stwierdzono brak jednorodności zawiesiny szczepionki jedynie w kilku opakowaniach danej serii szczepionki przechowywanych w określonym miejscu i udało się  zidentyfikować przyczyny zaburzeń temperatury podczas przechowywania, wystarczy wycofanie z obrotu tylko podejrzanych opakowań. W przeciwnym wypadku wycofana może być nawet cała seria dostępna na rynku. Takie postepowanie, wycofywanie całej serii szczepionki, nawet gdyby tylko kilka opakowań było wadliwych, ma charakter wyłącznie profilaktyczny i można to traktować jako przejaw szczególnych środków ostrożności, gwarantujących bezpieczeństwo szczepionek.
Od kilku lat nie wycofano żadnej serii szczepionki.

Dostępne w Polsce szczepionki nie zawierają materiału pochodzącego od człowieka. Wirusy wykorzystywane w szczepionkach są hodowane w warunkach laboratoryjnych w specjalnych liniach komórkowych, które wyjściowo w latach 60-tych ubiegłego wieku zostały wyprowadzone z materiału pochodzącego z ludzkich komórek zarodkowych uzyskanych z aborcji.

W Polsce dostępne są szczepionki pozyskiwane z wykorzystaniem dwóch linii pochodzących z ludzkich komórek zarodkowych:

•  linii WI-38, która służy do namnażania wirusa różyczki (szczep RA 27/3), wchodzącego w skład szczepionek skojarzonych przeciw odrze, śwince i różyczce (MMRVax-Pro, Priorix) lub przeciw odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej (Priorix Tetra).
Linia WI-38 to linia diploidalna komórek zarodka ludzkiego uzyskana w 1964 roku kiedy to decyzją sądu amerykańskiego przeprowadzono aborcję. Zamiast poddać zarodek standardowej utylizacji (spaleniu) z komórek tego zarodka wyprowadzono diploidalną linię komórek, której obecnie używa się do produkcji szczepionki. Proces pozyskania linii komórek z komórek zarodka, który i tak byłby usunięty (wyrok sądu) jest analogiczny do pobrania organów od zmarłego i nie ma nic wspólnego z wykonaniem aborcji.

•  linii MRC-5, która służy do namnażania wirusa wzwA, wchodzącego w skład szczepionek przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu A o nazwach handlowych: Vaqta, Havrix, Twinrix) oraz wirusa ospy wietrznej (szczepionka o nazwie handlowej Varilrix)
Linia MRC-5 to linia diploidalna komórek zarodka ludzkiego uzyskana w 1966 roku z płodu pozyskanego po zabiegu sztucznego poronienia z powodu choroby psychicznej matki; linia została wyprowadzona z abortowanego płodu.

W obu ww przypadkach aborcje były dokonane z przyczyn pozamedycznych.

Produkcja szczepionek wirusowych, np. szczepionki przeciw różyczce, gdzie wirusa hoduje się na linii komórkowej wyprowadzonej z zarodka ludzkiego pozyskanego po zabiegu sztucznego poronienia wynika z następujących przesłanek:

• bezpieczeństwa (linia ta nie jest zmodyfikowana genetycznie i ponieważ nie została unieśmiertelniona czyli przekształcona w linię nowotworową zapewnia bezpieczeństwo również w tym zakresie). Użycie linii unieśmiertelnionych mogłoby wprowadzić do szczepionki geny nowotworowe. Podobnie ze względu na bezpieczeństwo nie można stosować linii pochodzenia zwierzęcego, byłoby to związane z ryzykiem wprowadzenia innych wirusów (przypomnę tylko problem obecności wirusa SW40 w żywej szczepionce przeciw poliomyelitis produkowanej na liniach pochodzenia małpiego wykryty w latach 60-tych XX w.).
• szczepy szczepionkowe są zaadoptowane do tych linii i w trakcie produkcji zmiana w ich właściwościach jest mało prawdopodobna. W przypadku użycia innych linii wirus szczepionkowy dostosowałby się do nowej linii i możliwa byłaby zmiana jego właściwości.
• użycie linii zwierzęcych wymagałoby również uwzględnienia możliwości wystąpienia reakcji alergicznych na białko danego zwierzęcia.

Podsumowując, pomimo tego, że wirus różyczki może być namnażany w warunkach laboratoryjnych w kilku rodzajach linii komórkowych pochodzenia zwierzęcego (np. AGMK- nerki afrykańskiej małpy zielonej), ze względu na szczegółowe wymagania dotyczące bezpieczeństwa nie mogą być one wykorzystywane w produkcji szczepionki.

Brak dowodów na związek między szczepieniami, w tym liczbą podawanych antygenów, jak też tiomersalem zawartym w przeszłości w szczepionkach, a rozwojem zaburzeń neurologicznych takich jak padaczka czy zaburzenia neurorozwojowe. Oceniając związek przyczynowy należy pamiętać, że następstwo czasowe czyli wystąpienie danego zaburzenia neurologicznego po szczepieniu jest warunkiem, jednak nie dowodzi związku przyczynowego. Do oceny związku przyczynowego konieczne są systematyczne obserwacje dużej grupy dzieci, przy ograniczeniu wpływu czynników zakłócających (badania obserwacyjne kohortowe, badania kliniczno-kontrolne). Równomierny rozkład wszelkich możliwych czynników zakłócających jest najłatwiejszy do uzyskania w badaniach z randomizacją (losowym podziałem na grupy: badaną i kontrolną). W tak zaprojektowanych badaniach nie potwierdzono związku między szczepieniami a padaczką czy zaburzeniami neurorozwojowymi, w tym ze spektrum autyzmu. W randomizowanym badaniu przeprowadzonym we Włoszech, które objęło początkowo ponad 15 tysięcy dzieci, które następnie obserwowano przez pierwsze 10 lat życia, nie zauważono klinicznie istotnych różnic w rozwoju neuropsychologicznym dzieci, niezależnie od tego czy dzieci otrzymały w 1. roku życia szczepionki z małą czy dużą różną dawką tiomersalu. Z kolei w badaniu obserwacyjnym obejmującym kohortę 1047 dzieci w Stanach Zjednoczonych nie wykazano, aby szczepionki z tiomersalem podane w 1. roku życia negatywnie wpłynęły na rozwój neuropsychologiczny dzieci oceniany w ciągu pierwszych 7–10 lat życia. W trzech dużych, populacyjnych badaniach kohortowych, które przeprowadzono w Stanach Zjednoczonych i Danii nie potwierdzono, aby szczepionki (DTPw, MMR oraz pięcio-walentna DTPa-IPV-Hib) zwiększały ryzyko zachorowania na padaczkę lub wystąpienia napadów drgawek bez towarzyszącej gorączki.

Obawy dotyczące związku zaburzeń ze spektrum autyzmu (ASD) ze szczepieniami są nieuzasadnione. Na podstawie licznych badań jak dotąd brak dowodów na związek:

• między liczbą antygenów podawanych w szczepionkach a rozwojem ASD,
• między wczesnym rozpoczęciem szczepień a rozwojem ASD,
• między podawaniem w szczepionkach tiomersalu a autyzmem,
• między szczepieniem MMR a autyzmem,
• między szczepieniem MMR a regresją rozwoju u dzieci z ASD.

Najważniejsze dowody na brak związku autyzmu ze szczepieniami pochodzą z przeglądu systematycznego 5 badań kohortowych i 5 kliniczno-kontrolnych. Iloraz szans czyli wskaźnik ile razy szczepienie zwiększa szanse na rozwój autyzmu wyliczony z badań kohortowych obejmujących łącznie ponad milion badanych dzieci wyniósł 0,89 z 95% przedziałem ufności w zakresie 0,92-1,04, co interpretuje się jako brak wpływu szczepień – innymi słowy autyzm występował ze zbliżoną częstością niezależnie od tego czy dzieci były szczepione czy nie były szczepione. Podobne ilorazy szans dla wpływu tiomersalu zawartego w szczepionkach i szczepionki MMR wynosiły odpowiednio: 1 (95% przedział ufności 0,77-1,31) dla 467 tysięcy badanych oraz 0,84 (95% przedział ufności 0,70-1,01) dla ponad 538 tysięcy badanych w dwóch badaniach kohortowych, co oznacza, że narażenie na tiomersal nie wpływa na ryzyko rozwoju autyzmu.

Za brakiem związku szczepionek z rozwojem autyzmu przemawiają następujące przesłanki:

• opisy dzieci autystycznych pochodzą z lat 40 XX wieku, co istotne, z okresu przed wprowadzeniem powszechnych szczepień ochronnych, w tym przeciw odrze, śwince i różyczce,
• wiadomo, że podłoże autyzmu jest uwarunkowane genetycznie. W ostatnich latach zidentyfikowano ponad 100 mutacji lub genów towarzyszących wystąpieniu autyzmu,
• wycofanie tiomersalu, głównego składnika szczepionek podejrzewanego o rozwój autyzmu, nie spowodowało zmniejszenia częstości jego występowania, wręcz odwrotnie częstość rozpoznawania zaburzeń autystycznych się zwiększa,
• zwiększeniu liczby dzieci ze spektrum autyzmu towarzyszy zmniejszenie liczby dzieci z nieokreślonym upośledzeniem umysłowym, zatem jedną z przyczyn większej częstości rozpoznawania autyzmu jest dokładniejsza diagnostyka neurologiczna,
• brak mechanizmu biologicznego, który tłumaczyłby wpływ szczepień na rozwój autyzmu.

Nie ma naukowych dowodów na to, że szczepionka MMR (przeciw odrze, śwince i różyczce) powoduje autyzm. Hipoteza o możliwym związku między szczepionką MMR a autyzmem została szczegółowo przeanalizowana przez niezależne grupy ekspertów na całym świecie. W ramach przeprowadzonych badań stwierdzono, że dostępne dane epidemiologiczne nie potwierdzają związku przyczynowego między szczepionką MMR  a zaburzeniami ze spektrum autyzmu (ASD).

Poniższa lista obejmuje artykuły naukowe opublikowane w renomowanych czasopismach, które zdecydowanie wykluczają związek rozwoju zaburzeń ze spektrum autyzmu (ASD) oraz szczepień.

• Hviid A, Hansen JV, Frisch M, Melbye M. Measles, Mumps, Rubella Vaccination and Autism: A Nationwide Cohort Study. Ann Intern Med. 2019. W tym ogólnokrajowym badaniu kohortowym wzięło udział 657 461 dzieci urodzonych w Danii w latach 1999–2012. Przy tak wielu uczestnikach badania naukowcy mogli obsewrować dzieci zaszczepione i nieszczepione, w tym 6 517 dzieci z rozpoznaniem autyzmu. Uzyskane wyniki zdecydowanie potwierdzają, że szczepienie MMR nie zwiększa ryzyka autyzmu u dzieci, w tym równiż dzieci, których rodzeństwo miało zdiagnozowany autyzm, dzieci otrzymujących inne szczepionki oraz dzieci z czynnikami predysponującymi do rozwoju autyzmu.
• Uno Y i wsp. Early Exposure to the Combined Measles-Mumps-Rubella Vaccine and Thimerosal-containing Vaccines and Risk of Autism Spectrum Disorder. Vaccine 2015;33(21):2511-6.
• Jain A i wsp. Autism Occurrence by MMR Vaccine Status among US Children with Older Siblings with and without Autism. JAMA 2015;313(15):1534-40.
• Taylor LE i wsp. Vaccines Are Not Associated with Autism: An Evidence-based Meta-analysis of Case-control and Cohort Studies. Vaccine 2014;32(29):3623–9.
• Demicheli V i wsp. Vaccines for Measles, Mumps and Rubella in Children. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15.
• Immunization Safety Review: Adverse Effects of Vaccines: Evidence and Causality. Institute of Medicine. The National Academies Press: 2011. Consensus Report. conclusion: Evidence favors rejection of five vaccine-adverse event relationships, including MMR vaccine and autism. Overall, the committee concludes that few health problems are caused by or clearly associated with vaccines.
• Mrozek-Budzyn D i wsp. Lack of Association Between Measles-Mumps-Rubella Vaccination and Autism in Children: A Case-Control Study. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(5):397-400.
• Baird G i wsp. Measles Vaccination and Antibody Response in Autism Spectrum Disorders. Arch Dis Child 2008; 93(10):832-7.
• Hornig M et al. Lack of Association between Measles Virus Vaccine and Autism with Enteropathy: A Case-Control Study. PLoS ONE 2008; 3(9):e3140.
• Doja A, Roberts W. Immunizations and Autism: A Review of the Literature. Can J Neurol Sci. 2006; 33(4):341-6.
• D’Souza Y i wsp. No Evidence of Persisting Measles Virus in Peripheral Blood Mononuclear Cells from Children with Autism Spectrum Disorder. Pediatrics 2006; 118(4):1664-75.
• Uchiyama T i wsp. MMR-Vaccine and Regression in Autism Spectrum Disorders: Negative Results Presented from Japan. J Autism Dev Disord 2007; 37(2):210-7.
• Fombonne E i wsp. Pervasive Developmental Disorders in Montreal, Quebec, Canada: Prevalence and Links with Immunizations. 2006;118(1):e139-50.
• Richler J, Luyster R, Risi S i wsp. Is There a ‘Regressive Phenotype’ of Autism Spectrum Disorder Associated with the Measles-Mumps-Rubella Vaccine? A CPEA Study. J Autism Dev Disord. 2006 Apr;36(3):299-316.
• Relationship between MMR Vaccine and Autism. Klein KC, Diehl EB. Ann Pharmacother. 2004; 38(7-8):1297-300.
• Immunization Safety Review: Vaccines and Autism. Institute of Medicine. The National Academies Press: 2004.
• Smeeth L i wsp. MMR Vaccination and Pervasive Developmental Disorders: A Case-Control Study. Lancet 2004; 364(9438): 963-9.
• Taylor B i wsp. Measles, Mumps, and Rubella Vaccination and Bowel Problems or Developmental Regression in Children with Autism: Population Study. BMJ 2002; 324(7334):393-6.
• DeStefano F i wsp. Age at First Measles-Mumps-Rubella Vaccination in Children with Autism and School-Matched Control Subjects: A Population-Based Study in Metropolitan Atlanta. Pediatrics 2004; 113(2): 259-66.
• Lingam R i wsp. Prevalence of Autism and Parentally Reported Triggers in a North East London Population. Arch Dis Child 2003; 88(8):666-70.
• Madsen KM i wsp. A Population-Based Study of Measles, Mumps, and Rubella  Vaccination and Autism. N Engl J Med 2002; 347(19):1477-82.
• Makela A i wsp. Neurologic Disorders after Measles-Mumps-Rubella Vaccination. Pediatrics 2002; 110:957-63.
• Black C i wsp. Relation of Childhood Gastrointestinal Disorders to Autism: Nested Case Control Study Using Data from the UK General Practice Research Database. BMJ 2002; 325:419-21.
• Fombonne E i wsp. No Evidence for a New Variant of Measles-Mumps-Rubella Induced Autism. Pediatrics 2001;108(4):E58.
• Dales L i wsp. Time Trends in Autism and in MMR Immunization Coverage in California. JAMA 2001; 285(9):1183-5.
• Kaye JA i wsp. Mumps, Measles, and Rubella Vaccine and the Incidence of Autism Recorded by General Practitioners: A Time Trend Analysis. BMJ 2001; 322:460-63.
• Taylor B i wsp. Autism and Measles, Mumps, and Rubella Vaccine: No Epidemiological Evidence for a Causal Association. Lancet 1999;353 (9169):2026-9.

Zespół Downa jest jednym z najczęstszych zespołów wad wrodzonych. Dochodzi do niego na skutek aberracji chromosomowej, czyli nieprawidłowego podziału materiału genetycznego w momencie łączenia się komórki jajowej i plemnika. Charakteryzuje się obecnością dodatkowego chromosomu 21 albo jego części, co prowadzi do wielu wad rozwojowych.

Dzieci z zespołem Downa powinny być szczepione zgodnie z kalendarzem szczepień. Zespół Downa jako taki nie stanowi przeciwwskazania do szczepienia. Jednak podobnie jak w przypadku dzieci bez obciążeń genetycznych musimy wziąć pod uwagę czynniki oceniane w czasie kwalifikacji pacjenta do szczepienia. Stąd też, np. wystąpienie objawów neurologicznych (np. padaczki) może być czasowym przeciwwskazaniem do szczepień (szczególnie w przypadku szczepionki ze składnikiem krztuścowym czy tez szczepionki przeciw odrze, śwince i różyczce). Z drugiej strony ponieważ dzieci z zespołem Downa mogą mieć dodatkowe obciążenia oraz predyspozycje do rozwoju wad serca czy ciężkich zapaleń płuc i wielu innych schorzeń bardzo jest rozszerzenie obowiązkowego kalendarza szczepień i  uwzględnienie szczepień przeciw pneumokokom, grypie, meningokokom, czy ospie wietrznej. W takim wypadku choroba przewlekła jest wskazaniem do rozszerzenia kalendarza sczepień i zastosowania dodatkowej profilaktyki.