Paradoksy epidemiologiczne
Jeżeli widzimy coraz więcej chorych, którzy byli zaszczepieni, świadczy to o skutecznym programie szczepień!
Zgłoszenia zachorowań na choroby zakaźne przez praktykujących lekarzy mają różną wartość diagnostyczną w zależności od etapu wdrażania szczepień ochronnych
Danych z nadzorów epidemiologicznych nad chorobami zakaźnymi nie da się porównywać w jednoznaczny sposób
Zgłoszenia zachorowań na choroby zakaźne przez praktykujących lekarzy mają różną wartość diagnostyczną w zależności od etapu wdrażania szczepień ochronnych
Oceniając, czy szczepienia są skuteczne w zwalczaniu chorób zakaźnych, musimy opierać się na rutynowych zgłoszeniach lekarzy, które stanowią podstawowe źródło danych o zachorowaniach na choroby zakaźne w Polsce. Nie ma powodu, żeby podważać rzetelność pracy praktykujących lekarzy, ani ich wiedzy fachowej. Jednak wielu chorób nie da się odróżnić tylko i wyłącznie na podstawie obrazu klinicznego, ponieważ podobne objawy występują w wielu innych chorobach. Aby być pewnym, że wysypkę spowodował wirus odry, wirus różyczki lub paciorkowce, konieczne jest wykonanie badania laboratoryjnego – oznaczenia poziomu przeciwciał w kierunku danego drobnoustroju.
Co ciekawe, trafność zgłoszeń lekarzy zależy od etapu wdrażania programu szczepień. Biorąc przykład odry, choroby wysypkowej o stosunkowo ciężkim przebiegu:
- Przed wdrożeniem masowych szczepień, lekarze bezbłędnie rozpoznawali odrę. Większość ciężkich zachorowań przebiegających z charakterystyczną wysypką była rzeczywiście spowodowana wirusem odry. Lekarze znali również typowe objawy (np. plamki Koplika). Wtedy nie było konieczne potwierdzanie laboratoryjne zgłoszonych zachorowań.
- Po kilku-kilkunastu latach szczepień, zachorowania na odrę stają się coraz rzadsze i rzadziej występują typowe objawy. Mniej więcej połowa zgłoszeń lekarzy okazuje się być spowodowana wirusem odry. Na tym etapie warto proponować diagnostykę laboratoryjną, ale nadal zgłoszenia lekarzy pozwalają monitorować program szczepień.
- W fazie eliminacji odry (gdy częstość zachorowań spada poniżej 1 na 10 000 mieszkańców), nieliczne przypadki zgłaszane przez lekarzy jako podejrzenie odry są rzeczywiście spowodowane wirusem odry. Większość młodszych lekarzy nigdy nie widziało osoby chorej na odrę. Odra w wysoko zaszczepionym społeczeństwie ma często przebieg z nietypową wysypką. Konieczne jest oznaczanie poziomu przeciwciał dla każdego podejrzenia odry!
Opisane wyżej zjawisko zostało też dobrze udokumentowane naukowo. W celu zmierzenia trafności zgłoszeń lekarzy stosujemy tzw. Dodatnią Wartość Predykcji (z ang. Positive Predictive Value, PPV). W celu obliczenia wartości predykcyjnej zgłoszeń lekarzy, dzielimy liczbę potwierdzonych laboratoryjnie zgłoszeń lekarzy przez liczbę wszystkich zgłoszonych podejrzeń. Czasami w naszym slangu epidemiologicznym, mówimy, że ten wskaźnik mówi nam o tym „ile jest odry w odrze”. Naukowcy z Amerykańskiego CDC w Atlancie określili matematyczną zależność pomiędzy częstością zachorowań na odrę a trafnością zgłoszeń lekarzy.
- Orenstein WA, Bernier RH, Dondero TJ, Hinman AR, Marks JS, Bart KJ, Sirotkin B. Field evaluation of vaccine efficacy. Bull World Health Organ. 1985;63(6):1055-68.
- Althaus CL, Salathé M. Measles Vaccination Coverage and Cases among Vaccinated Persons. Emerg Infect Dis. 2015 Aug;21(8):1480-1.
- Hutchins SS, Papania MJ, Amler R, Maes EF, Grabowsky M, Bromberg K, Glasglow V, Speed T, Bellini WJ, Orenstein WA. Evaluation of the measles clinical case definition. J Infect Dis. 2004 May 1;189 Suppl 1:S153-9.
